• روش های پیشگیری و درمان
شش اصل درمان
درمان زخم دیابتی آسان نیست برای اینکه عوامل زیادی در شروع و ادامه زخم دخالت دارند. برای درمان موفق و با دوام لازم است که به تمام این عوامل توجه شود:
•برداشتن نسوج مرده
•کاهش عوامل تشدید کننده
•کنترل قند
•کنترل عفونت
•آموزش بیمار
•در صورت نیاز ترمیم عروقی
هدف اولیه سعی در بسته شدن زخم است.
این امر بستگی مستقیم به عمق زخم و وجود هم زمان عفونت و یا کاهش خون رسانی دارد.به علت وجود بیماری های هم زمان استفاده از تخصص های مختلف لازم است. روش فوق نتایج بهتری دارد و همراه با کاهش قطع پا است.
برداشتن نسوج مرده و پینه و پانسمان زخم
تکیه گاه اصلی درمان، برداشتن نسوج مرده و پینه است.نسوج سیاه و مرده و سفید و پوست دله توسط تیغ جراحی در اتاق عمل یا روی تخت بیمار و یا در مطب، برداشته می شود. سعی می شود تا حفره های کور، باز و چرک تخلیه و زخم تا حد پوست سالم باز شود.زخم پا برای بهبودی، به یک محیط گرم و مرطوب و عاری از آلودگی محیط نیاز دارد. گاز آغشته به سالین این کار را به خوبی انجام می دهد ولی پانسمان های متعدد در بازار وجود دارند. مواد هیدروکولوید در پانسمان های جدید مورد استفاده قرار گرفته اند. این گروه خاصیت جذب آب را دارند.در مورد استفاده از عسل برای پانسمان زخم گزارش های مثبتی وجود دارد ولی با توجه به این مطلب که از هفت مطالعه امتحان بالینی شش مورد از یک محقق در هندوستان است و مطالعات از کیفیت بالا برخوردار نیستند در باور این مطلب کمی شک و تردید وجود دارد.
کاهش عوامل تشدید کننده
عواملی که باعث کاهش تشدیدکننده ها می شوند عبارتند از:
*استراحت
*بالا بردن پا و یا استفاده از جوراب کشی برای کاهش ورم پا
* برطرف کردن فشارهای غیرطبیعی روی پا
* تعویض کفش تنگ با کفش طبی
• کنترل قند
آیا کنترل دقیق قند خون همراه با کاهش عوارض بیماری قند است؟
یکی از آخرین و معتبرترین بررسی ها در سال 2003 منتشر شد. در این بررسی 1441 بیمار جوان قندی از نوع یک براساس شانس به دو گروه درمانی تقسیم شده اند.گروه اول، درمان معمولی شامل تزریق مقدار معین انسولین و آزمایش خون در فواصل مشخص و هر سه ماه مراجعه به پزشک بود.
گروه دوم، قند خون بیماران توسط خود بیمار در منزل حداقل روزی چهار بار اندازه گیری شده با هدف کنترل قند بین 70 تا 120 بین غذا و کمتر از mg 180 درصد بعد از غذا. باید توجه داشت که این شدت کنترل به ندرت توسط پزشکان و بیماران ما دنبال می شود به دلیل افت بیش از حد قند خون.
در ضمن رعایت رژیم غذایی ورزشی، مراجعه به پزشک هر ماه و تماس مرتب با مشاور جزء برنامه این گروه بود.پیگیری به مدت 5/6سال ادامه داشت و در این مدت بررسی مستمر و دقیق عوارض قند بر روی چشم، کلیه و اعصاب محیطی پا صورت گرفت.
نتایج این بررسی کاهش چشمگیر عوارض قند را در گروه درمان فشرده و دقیق نشان داد. باید توجه شود که در این مطالعه بیشتر بیماری عروق ریز تا عروق بزرگ مد نظر بود.در گروه کنترل دقیق قند خون موارد افت شدید قند خون (به حدی که نیاز به دخالت درمانی داشته باشد ) سه برابر گروه مقابل بود.
در بررسی های دیگری که در بیماران دیابتی نوع تیپ دو انجام شده یافته های فوق تائید شده اند ولی در این بیماران رابطه مشخصی بین قند خون و عوارض عروق بزرگ (مانند بیماری عروق قلب و یا مغز و عروق محیطی) مشاهده نشده است.
• کنترل عفونت
بعد از تشخیص عفونت، پیش از آماده شدن جواب کشت، آنتی بیوتیک با طیف وسیع به بیمار تجویز می شود. ولی بعداً تغییرات براساس نتیجه درمان، کشت و حساسیت میکروب و مشاوره با متخصص عفونی انجام خواهد گرفت.خارج کردن چرک و برداشتن نسوج مرده همراه با آنتی بیوتیک جهت کنترل عفونت لازم است.
• آموزش بیمار
در صورت داشتن دیابت چگونه می توانیم از پاهای خود مراقبت کنیم؟
اطلاعاتی که به بیمار در مطب داده می شود.در بیماری قند مراقبت از پاها اهمیت بسیاری دارد زیرا بیماری قند می تواند به اعصاب پا آسیب رسانده و موجب کاهش حس در پاها شود. در این حالت شما نمی توانید درد را به خوبی حس کنید و همچنین متوجه آسیب به پاهایتان نمی شوید و آسیب همچنان ادامه دارد.
همزمان خون رسانی هم می تواند کاهش یابد و پای شما دیگر قادر به ترمیم زخم و مقابله با عفونت نیست. باید به این نکته توجه داشت که از هر صد نفر بیمار دیابتی پانزده نفر دچار زخم پا و سه نفر نیاز به قطع اندام دارند.با توجه به نکات زیر شما می توانید از پاهای خود محافظت کرده تا دچار زخم و احتمالاً قطع پا نشوید:
*ثابت شده است که کنترل شدید و دقیق قند می تواند از عوارض دیابت روی چشم، کلیه و کاهش حس پا جلوگیری نماید. در صورت امکان و با کمک پزشک معالج خود سعی کنید تا بعد از هر وعده غذایی، قند شما بالاتر از200نباشد.
*از پزشک معالج خود بخواهید تا حس محافظتی پای شما را به وسیله نایلون مونوفیلامانت آزمایش کند.
*از پزشک معالج خود درخواست کنید تا نبض روی پای شما حتماً گرفته شود زیرا در صورت نداشتن نبض نیاز به بررسی بیشتری خواهد داشت. در ضمن اندازه گیری فشار مچ پا در مطب می تواند راهنمای خوبی باشد.
*همان طور که هر روز صبح دندان ها را مسواک می زنید پای خود را معاینه نمایید و به قرمزی پوست، ورم، بریدگی پوست و زخم شدن پوست توجه داشته باشید. برای دیدن تمام قسمت پا از یک آینه استفاده کنید و اگر مشکل بینایی دارید از دیگران کمک بگیرید.
*برای درمان زخم پوست و ورم روی قسمت استخوانی پا به پزشک مراجعه کنید و از درمان «خانگی» جداً پرهیز کنید.
*هر روز پای خود را با آب ولرم شست وشو دهید. با توجه به کاهش حس پا برای اطمینان از درجه گرمای آب از آرنج خود استفاده نمایید و بعد از شست وشو، پای خود را خشک کنید، به خصوص بین انگشتان.
*ناخن را مرتب کوتاه کنید. برش ناخن باید صاف باشد و از بریدن گوشه های ناخن خودداری کنید. اگر ناخن ضخیم شده و یا در اثر کاهش دید شما نمی توانید آن را ببینید، بهتر است از دیگران کمک بگیرید.
سعی کنید پای برهنه راه نروید و در منزل از دمپایی استفاده کنید.
همیشه در انتخاب کفش دقت نمایید تا کفش تنگ نباشد (توصیه می شود از کفش های چرمی استفاده شود) و در حد امکان از کفش های پلاستیکی دوری کنید.
*کفش نو را به مدت کوتاه بپوشید تا کفش کاملاً نرم شود. زمانی که کفش نو را از پا در می آورید پا را در رابطه با سرخی پوست معاینه کنید.
*برای محافظت پا از فشار کفش همیشه جوراب بپوشید. جوراب کتانی برای خشک نگه داشتن پا مناسب تر است. از جوراب پاره و یا وصله دار پرهیز کنید.
*قبل از پوشیدن کفش مطمئن شوید تا «ریگ» در آن نباشد.
• ترمیم رگ در صورت نیاز
برطرف کردن کاهش خون رسانی برای بهبودی زخم لازم است.درخواست مشاوره با جراح عروق در موارد زیر توصیه می شود:
- بیمارانی که نشانه های انسداد عروقی دارند همراه با کاهش در زمان راه رفتن پیش از شروع درد.
- آنهایی که درد دائمی دارند.
در بیمارانی که زخم آنها به درمان جواب نمی دهد و یا بیمارانی که دچار قانقاریا شده اند.
در این بیماران موثر ترین راه برای نجات پا انجام پیوند رگ به قسمت انتهای آن و برقراری نبض است.در صورت باز بودن شریان رانی و وجود نبض در شریان پوپلیتیال توصیه می شود که پیوند رگ بین شریان پوپلیتیال و شریان های دور مچ پا انجام شود.نقش باز کردن رگ توسط بالن در قسمت انتهایی پا هنوز مشخص نیست.استفاده از داروهای رگ گشاد کننده موثر نیست. در تمام بیمارانی که نارسایی خون رسانی دارند استفاده از داروهای ضدانعقادی و پلاکتی توصیه می شود.کنترل چربی خون و فشار خون و قند و قطع استفاده از سیگار لازم است.
• نتیجه گیری
در بیماران دیابتی زخم شدن پاها قابل پیش بینی و پیشگیری است. احتمال قطع پا در این بیماران زیاد است.با آگاهی بیشتر بیماران و پزشکان، امکان جلوگیری از زخم و قطع پا وجود دارد.
اقدام های موثر در پیشگیری شامل:
- کنترل شدید قند خون
- معاینه روزانه پا توسط بیمار
- مراجعه سریع در صورت مشاهده علائم
- آموزش بیمار در مورد احتمال صدمه به پا توسط کفش تنگ
- آب داغ حمام
- از درمان«خانگی» پینه پرهیز شود
- معاینه بیماران توسط پزشک متخصص دیابت از نظر حسی و خون رسانی و تغییر فرم پا در هر مراجعه
- استفاده از مونوفیلامانت نایلون جهت بررسی حس محافظتی پا
- استفاده از داپلر دستی در مطب برای معاینه رگ ها
به آن گروه از بیماران که کاهش حس و یا نارسایی عروقی دارند توجه بیشتری می شود چون در این گروه احتمال زخم پا بیشتر است.این بیماران باید آموزش بیشتری دریافت کنند. پوسترهای آموزشی در اتاق انتظار می توانند موثر باشند.
در صورت نیاز آزمایش های تکمیلی و معرفی به متخصص مربوطه لازم است.روش صحیح درمان می تواند در بهبودی زخم موثر باشد.طبقه بندی زخم با استفاده از سیستم دانشگاه تگزاس می تواند به انتخاب روش درمان کمک کند.آنتی بیوتیک برای پیشگیری از عفونی شدن زخم توصیه نمی شود. تشخیص عفونت براساس علائم بالینی داده می شود. کشت زخم برای هدایت درمان آنتی بیوتیک لازم است.عکس ساده در تشخیص زودرس عفونت در استخوان قابل اعتماد نیست. در بیشتر موارد درمان این عارضه نیاز به برداشتن استخوان عفونی دارد.
در بیمارانی که قانقاریای انگشت دارند با نبض قابل لمس در مچ پا لخته شدن شریان انگشت باید مد نظر باشد. در این بیماران استفاده از هپارین سبک زیر جلدی و قطع انگشت توصیه می شود. در صورت عفونت شدید، به نظر نویسنده بهتر است که زخم باز گذاشته شود. گرچه دوره درمان طولانی تر می شود و نیاز به پانسمان بیشتر دارد ولی زخم بدون حادثه بسته می شود.انجام پیوند رگ و برقراری نبض می تواند به بهبودی زخم در تعداد محدودی از بیماران که نارسایی عروقی دارند و زخم به درمان جواب نمی دهد کمک کند تا زخم بهبود یابد.
متخصص جراحی عمومی و عروق
دکتر بهزاد جزایری
منبع سایت پزشکان بدون مرز
